Dikkat Eksikliği Hiperaktive Bozukluğunun Tedavisinde Psikoterapilerin Yeri

Erişkinlerde ilaç tedavisi bir çok dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) belirtisini başarılı bir şekilde tedavi etse de, bazı vakalarda semptomlardaki düzelme doğrudan işlevsellikteki düzelmeyle sonuçlanmayabilmektedir. Özellikle ilişkilerdeki diyalog ve iletişim üzerindeki olumsuz etkiler için olmak üzere psikoterapi ve psikososyal tedaviler de tedaviye eklenmelidir.

Malesef erişkinlerde tedavilerin etkinliğine dair çalışmalar çocuklardaki kadar fazla sayıda değildir. Bununla birlikte dünyada bir çok araştırma merkezinde bu çalışmalar yürümekte ve sonuçları gelecekte bize yol gösterici olacaktır. Bu sitenin hazırlandığı sıralarda ben (Doç. Dr. Mehmet Akif Ersoy) ve ekibimiz Ege Üniversitesi Psikiyatri Anabilim Dalı'nda Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu'nun evli olan ve olmayan çiftlerdeki ilişki üzerindeki etkilerini araştırıyoruz. Onsekiz yaşından büyük ve evli ya da düzenli bir ilişkisi olan DEHB tanılı çiftler bu çalışmamıza başvurabilir ve bu bağlamda tedavileri de tarafımızdan takip edilebilir.

Erişkin DEHB terapisindeki temel amaçlardan birincisi psikososyal eğitim yani bozukluğu tanımak ve kişinin hayatını nasıl değiştirdiğini ve etkilediğini farketmektir. Bir çok DEHB olgusu hayatındaki temel problemlere yol açan davranış ve tepki biçimlerini hiç sorgulamamıştır. "Ben böyleyim, bunlar benim kişilik özelliklerim, nasıl kimse kişilik özelliklerinden dolayı sorgulanamazsa, ben de sorgulanmamalıyım" şeklinde bir savunma içine girmektedir. Bu bağlamda DEHB kişilik bozukluklarıyla benzerlik gösterir. Her iki grup bozukluk da neredeyse ömür boyu devam eder ve her iki grup bozukluk da çok küçük yaşlardan itibaren mevcuttur. Bu benzerlik birbirlerine karıştırılmalarına da neden olur. Ancak hiç bir kişilik bozukluğunun bu kadar net ve spesifik yani bozukluğa özel bir tedavisi yoktur. Kaldı ki öyle bile olsa, bir mesele hayatımızı olumsuz etkiliyorsa ve etkin bir tedavisi varsa neden tedavi olmayalım. Bir bozukluğumuz olduğunu kabul etmek de istemeyiz. Bir bozukluğumuz olmasa da davranışlarımızın sorumluluğunu üstlenmek durumunda değil miyiz? DEHB belirtilerinin bir çoğu yalnızca kişinin kendisini değil, çevresini, eşini, ailesini hatta bütün toplumu etkileyen sonuçlar doğurur. Öyleyse işe değişmeye hazırlanmayla başlamalıyız.

Bir araştırma sadece 4 seanstan oluşan eğitim programının bile DEHB'nun günlük yaşamdaki etkilerine ve bu sorunlara çözümlere odaklanarak, hiç bir yardım almayanlara kıyasla düzelme gösterdiklerini ortaya koymuşturr. (Wiggnins ve ark.)

Elbette değişim kolay değildir. Kişinin "sorunlu" olduğunu kabul etmesi bir uyum süreci gerektirir. Bu süreçte kişiler eski alışkanlıklarını, davranış biçimlerini kaybetmenin hüznünü yaşabilirler.

Başka bir çalışmada ilaç tedavisiyle tedavi edilmiş olan hastalara ek olarak psikoterapi (bu araştırmada bilişsel davranışçı terapi) uygulandığında bu hastaların daha da düzeldikleri görülmüştür (Wilens ve ark.). Bu veriler bize yalnızca ilaç ya da yalnızca terapi ile tedavi seçeneklerinden ziyade eğer imkan dahilinde ise her iki tedavi biçiminin de birlikte yürütülmesinin tek bir tedavi yönteminden daha başarılı sonuçlar sunduğunu göstermektedir.

Bilişsel davranışçı terapiler, diyalektik davranışçı terapinin grup uyarlamaları, problem odaklı terapiler gibi çeşitli terapi teknikleriyle yapılmış olan çalışmalarda terapinin etklili olduğu sonucuna varmışlardır. Yalnızca DEHB'nin belirtileri değil, depresif bulgular, kaygı düzeyleri ve hastanın genel işlevsellik düzeyleri bu terapilerden olumlu şekilde etkilenmiştir. Diğer önemli bir nokta da ilaç tedavisi almayan hastalar da bu terapilerden fayda görmüştür. Eğer bu çalışmalara yalnızca ilaç tedavisi kullanan hastalar alınmış olsaydı, olumlu değişikliklerin ilaçtan mı yoksa terapiden geldiğini anlayamayacaktık. Oysa bu araştırmalarda ilaç kullanan ve kullanmayanlar da karşılaştırıldığında her iki grup hastanın da fayda gördüğü sonucuna ulaşılmıştır.

İlaç kullanmayı reddeden, yan etkileri nedeniyle ilaçları tolere edemeyen, ilaçlardan fayda görmeyen, ya da örneğin kardiolojik sorunlarından dolayı ilaç kullanamayan hastalarda psikoterapi tek seçenek tedavi olarak gündeme gelmektedir. Bu gruplardan hastaların terapiye yanıtları da gelecekte özel olarak araştırılmayı beklemektedir.

DEHB hastasının bu bozukluğa özgü güçlükleri kendini terapi sürecinde de hissettirir. Hayatını organize etme güçlüğü olan, günlük yaşamında da randevularına geciken ve unutan hasta aynı sorunu terapiste giderken de yaşayabilir. Aceleci olan ve çabuk sıkılan hasta terapiden çok hızlı bir şekilde fayda görmek isteyebilir ve "işe yaramadığını" düşünerek terapiyi terketmek isteyebilir. Bu meseleler terapinin en başında konuşulması gereken meselelerdir.

Yan etki deyince genellikle ilaçlar akla gelir. Ancak psikoterapi insanı değişime zorlayan bir süreçtir ve bazen değişim sancılı olabilir. Hasta kendisini daha kötü hissedebilir, ya da ilişkisi hastalıklı bir denge üzerine kurulmuş ise yeni bir dengeye kavuşmadan önce ilişkisinde çatışmalar yaşanabilir. Hasta bir tanı almakla hayat akışı içinde bir hayal kırıklığına uğramaktadır. Nitekim, genellikle geçici olmakla birlikte hastaların %5 ila %10'unda psikoterapi sırasında hastanın kendini bir şekilde daha kötü hissetmesi ya da ilişkisinde çatışmalar yaşaması şeklinde ortaya çıkan kötüye gitme görüldüğü bildirilmiştir. [Lambert MJ, 2004 #27] Benzer durum başka psikiyatrik bozuklukların tedavisinde de görülebilir. Örneğin panik hastası terapisi sırasında kendisinde kaygılarını arttıran durumlara maruz bırakılarak üstüne gider ve terapi bir süre için anksiyete düzeyinin artmasına neden olur. Ya da sigarayı bırakan kişi yoksunluk belirtileri nedeniyle kendisini daha kötü hisseder.

Psikoterapilerin DEHB üzerindeki etkilerinin yanı sıra, eşlerden birinin ya da her ikisinin DEHB olduğu durumlara özel olarak uyarlanmış psikoterapi teknikleriyle ilgili çalışmalar da yakın zamanda artmaktadır. Örneğin Robbins [Robbins, 2005 #37] "Imago İlişki Terapisi"nin (IRT) böyle çiftlerdeki etkinliğini gözden geçirmektedir.

İmago İlişki Terapisi

Robbins İmago İlişki Terapisi yönteminin eşlerden birisinin DEHB olduğu durumlar için iletişim sorunları çözmede etkin bir yöntem olduğunu söylüyor. [Robbins, 2005 #37]. Bu yöntemdeki "Çiftin diyaloğu" terapistin yönlendirdiği seanslarda eşlerin birbirini "anlama, doğrulama, empati yapma"larını sağlayacak biçimde dinlemeleri öğretiliyor. Robbins'e göre bu yöntem iletişim sürecini "yavaşlattığı, yapı kazandırdığı, tepkiselliği azalttığı ve alıcının bütün varlığıyla mevcudiyetini sağlayarak gönderilen mesajın bütünüyle algılanmasını sağladığı" için, özellikle DEHB eşler için ideal olduğunu ileri sürüyor. Bu yöntemde diyalog süreci üç kısımdan oluşuyor: aynalamak, doğrulamak ve empati yapmak.

Bu yöntem şöyle işliyor. Eşlerden birisinin bir mesajı olduğunda diğerine "seninle diyalog kurmak istiyorum, şimdi müsait misin?" diyerek diyaloğu başlatıyor. Bu talep karşısında alıcının görevi mümkün olan en kısa süre içinde diyalog talebini kabul etmesi. Uygunsa "evet şimdi uygunum" diyerek kabul edecek, değilse bir zaman belirleyecek. Diyalog başladığında mesaj veren kişi bir durum, davranış ya da olayın kendisinde uyandırdığı duygusal etkiye odaklanarak mesajını gönderecek, karşıdakini eleştirerek ya da saldırarak değil.

Aynalama aşaması: Mesajı alan aldığı mesajın doğruluğundan emin olmadan cevap vermemeli ya da yorum yapmamalıdır. İlk olarak "eğer seni doğru anladıysam şöyle söyledin" gibi bir cümle kurarak içine yorum eklemeden duyduklarını tekrar ederek onay alır. Eğer mesajı gönderen doğru anlaşıldığını söylüyorsa, mesaja verilebilecek bir cevap varsa ancak o zaman yorum ya da cevap verilir. "Söylemek istediğin başka bir şey var mı" diye "hayır bütün söylemek istediklerimi söyledim" denilinceye kadar her seferinde aynalama yapılır. Eğer başka mesaj kalmamışsa, "bütün söylediklerini birlikte değerlendirecek olursam, ben şöyle şöyle anladım, doğru anlamış mıyım" denilerek toplam bir değerlendirme yapılır.

Onaylama aşaması: Bu aşamada mesajı alan, verilen mesajı kabul etmese ya da aynı fikirde olmasa bile mesajın kendi içindeki mantığını anladığını "söylediklerin mantıklı, çünkü..." diyerek ifade eder. Bu aşamada önemli olan alıcının kendi düşüncesini ya da mesaja cevabını araya sokmamasıdır.

Empati aşaması: Bu son aşamada alıcı, mesaj verenin duygularına empati yaptığını "şöyle hissettiğini anlıyorum, doğru anlamış mıyım, gerçekten böyle mi hissettin" diyerek ifade etmelidir.

Rol değiştirme: Bütün aşamalardan sonra alıcı anladığı mesaja yanıt vermek üzere roller değiştirilir. "Şimdi sana cevap vermek istiyorum" diyerek söze başlar.

Bu şekildeki bir diyalog, günlük yaşamdaki karmakarışık, hızla kavgaya dönüşen bir "iletişim"le karşılaştığında çok daha verimli sonuçlar doğurur. Eşler birbirni gerçekten anlar ve duygularının da anlaşıldığını hisseder.

Bu teknik kullanılırken dikkat edilmesi gereken bir nokta dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olan bir eş, alıcı durumundayken uzun mesajları aynalayabilecek şekilde kısa süreli hafızasında tutamayabilir. Bu nedenle eğer terapist eşliğinde yapılıyorsa terapistin gerektiğinde araya girerek herseferinde kısa mesajlar verilmesini sağlaması gerekir. Eğer bu yöntemi kend başınıza uyguluyorsanız dikkat sorunu olan eşinize mesaj verirken lütfen mesajlarınızı kısa tutun, aksi takdirde fazla bilgi içeren mesaj eşinizin dağılmasına ve iletişimin kopmasına neden olablir.

Kaynaklar:

Wiggins D, Singh K, Getz HG, et al.: Effects of brief group intervention for adults with attention deficit/hyperactivity disorder. J Ment Health Counsel 1999, 21:82–92.

Wilens TE, McDermott SP, Biederman J, et al.: Cognitive therapy in the treatment of adults with ADHD: a systematic chart review of 26 cases. J Cogn Psychother 1999, 13:215–226.